Mise au point il y a une dizaine d’années, la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) s’adresse aux patients atteints d’insuffisance cardiaque. Il s’agit d’un traitement particulier qui stimule la fonction de pompe du cœur au moyen d’une sorte de pacemaker. Annuellement, environ 530 appareils CRT sont implantés chez de nouveaux patients belges. Ce chiffre est encore appelé à augmenter dans le futur. L’INAMI a demandé un avis au Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) avant de se prononcer sur le remboursement intégral de ce traitement.
Le KCE estime que la CRT diminue le nombre de décès ainsi que le nombre d’hospitalisations chez les patients insuffisants cardiaques. Toutefois, il n’est pas démontré que l’appareil le plus cher (21.000 €) fonctionne mieux que le moins cher (7.000€). L’implantation est techniquement difficile et est suivie de problèmes sérieux chez 1 patient sur 5. Le KCE recommande dès lors d’autoriser les implantations uniquement dans les hôpitaux qui réalisent au moins 20 interventions par an.
La CRT comme traitement de l’insuffisance cardiaque
Un diagnostic d’insuffisance cardiaque est posé pour la première fois chez plus de 15.000 belges par an. Cette insuffisance peut être causée par diverses maladies cardiaques comme l’infarctus, une maladie des muscles du cœur ou des problèmes cardiaques liés à l’hypertension. Le patient ressent principalement un essoufflement en cas d’effort important, léger ou voire même au repos, en fonction de la sévérité de l’affection. Le pronostic de l’insuffisance cardiaque grave est sombre : 1 patient sur 5 décède dans les 6 mois. Pour les autres patients l’insuffisance cardiaque tourne à la maladie chronique accompagnée de symptômes persistants, représentant parfois une gêne importante. L’insuffisance cardiaque cause annuellement 60.000 hospitalisations.
Auparavant, le traitement consistait en une prise de médicaments et un régime. Depuis une dizaine d’années, la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) représente une solution pour les patients chez qui ce premier traitement ne suffit pas. Dans ce cas, on implante une sorte de pacemaker dont les électrodes vont stimuler la fonction de pompe du cœur. Il existe deux types d’appareils CRT: celui pour la CRT-P, qui, outre la stimulation de la fonction de pompe, fonctionne comme un pacemaker classique, et celui pour la CRT-D qui, en plus, envoie un choc au cœur en cas d’arrêt cardiaque.
Une valeur ajoutée claire de la CRT-P pour les insuffisants cardiaques, par contre …
La CRT présente sans aucun doute une valeur ajoutée pour les patients avec des symptômes sévères par comparaison au traitement classique (médicaments et régime). La CRT-P prolonge la vie d’en moyenne 16 mois et diminue les nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
… la CRT-D coûte trop cher et sa plus-value santé est insuffisamment démontrée
Il est possible que la CRT-D prolonge encore un peu la vie, mais les rares études scientifiques qui ont été menées à ce sujet ne sont pas convaincantes. Les cardiologues confrontés à leurs patients se trouvent ainsi devant un dilemme. Ils connaissent l’intérêt de l’appareil combiné, tandis qu’il est loin d’être exclu qu’un appareil plus simple ne conviendrait pas tout aussi bien. Manque de clarté aussi sur le fait de savoir si l’éventuelle valeur ajoutée ne pèse pas moins dans la balance que les inconvénients supplémentaires pour le patient (comme des chocs inattendus) ainsi qu’un prix beaucoup plus important pour la société.
Par ailleurs, les autorités continuent d’insister auprès des médecins pour qu’ils soient parcimonieux avec les moyens disponibles limités. Les médecins se rendent également compte qu’un assouplissement du remboursement d’une technologie particulière conduit inévitablement à une politique plus stricte vis à vis des autres.
Il est peu probable qu’une étude ait jamais lieu pour comparer la CRT-D à la CRT-P. Généralement, de telles études sont financées par les fabricants. La chance est mince qu’ils réalisent une étude coûteuse démontrant qu’un appareil de 7.000€ fonctionne aussi bien qu’un appareil de 21.000€. C’est ici que les autorités ont leur rôle à jouer.
La CRT uniquement dans les hôpitaux avec l’expertise suffisante
L’implantation d’un appareil CRT exige des compétences spéciales du médecin. Un patient sur 5, même traité par un médecin chevronné, rencontre des complications graves, comme des infections ou des lésions au cœur. C’est pourquoi l’Association Européenne de Cardiologie recommande de réserver l’implantation uniquement aux hôpitaux où ont lieu au moins 20 interventions par an. Le KCE propose d’appliquer ce chiffre en Belgique. Pour l’instant seuls 15 des 81 hôpitaux belges implanteurs atteignent ce seuil.
