Interventions pharmacologiques pour le sevrage tabagique

Mattias Neyt, Frank Hulstaert

Aperçu des synthèses du groupe Cochrane

Le tabagisme est la principale cause évitable de maladie et de décès prématuré dans le monde¹. En mai 2013, la Cochrane Collaboration a publié un panorama exhaustif des revues systématiques de littérature scientifique sur le sevrage tabagique par médicaments¹. Les principales interventions pharmacologiques sont le traitement de substitution nicotinique (TSN), le bupropion et la varénicline. Les questions de recherche étaient les suivantes:

• Quelle est l’efficacité du TSN (simple ou combiné), du bupropion et de la varénicline par rapport à celle du placebo et quelle est leur efficacité respective dans le cadre d’une abstinence à long terme (six mois ou davantage) ?
• Quels sont les risques respectifs d’effets indésirables et d’effets indésirables graves (EIG) des différents traitements, et y a-t-il des cas où les inconvénients dépassent les avantages ?

L’étude est fondée sur les revues de littérature répertoriées dans la base de données Cochrane des revues systématiques (CDSR) de la Bibliothèque Cochrane (recherche effectuée en novembre 2012). Toutes les revues Cochrane sélectionnées comprenaient des essais contrôlés randomisés (ECR). La plupart des études se concentraient sur des fumeurs adultes. L’abstinence continue ou prolongée (au moins six mois) depuis le début du traitement et l'incidence d’effets indésirables graves associés au traitement constituaient les paramètres d’évaluation principaux. Une méta-analyse en réseau a été conduite afin de comparer le bénéfice de chaque traitement, entre eux ainsi qu’avec un placebo. Elle a également comparé les risques d’effets indésirables graves¹ de la varénicline et du bupropion. Une seconde méta-analyse en réseau a scindé le TSN en quatre sous-groupes : patch, gomme, TSN combiné et « autres » TSN (p. ex. inhalateurs, sprays, comprimés et pastilles). Le TSN combiné se compose généralement d’un patch (libération lente) combiné à une formulation de libération à action rapide (p. ex. gomme ou inhalateur).

Résultats

Efficacité

Toutes les interventions pharmacologiques ont aidé plus de personnes à arrêter de fumer que le placebo :

• Formes simples de TSN: rapport des cotes (RC) 1,84; intervalle de crédibilité à 95% (ICr) 1,71 à 1,99
• TSN combiné: RC 2,73; (95% ICr: 2,07 à 3,65)
• Bupropion: RC 1,82; (95% ICr: 1,60 à 2,06)
• Varénicline: RC 2,88; (95% ICr: 2,40 à 3,47)

Le bupropion et le TSN ont révélé une efficacité égale (RC 0,99; 95% ICr: 0,86 à 1,13). La varénicline affichait une efficacité supérieure aux formes simples de TSN (RC 1,57; 95% ICr: 1,29 à 1,91) et au bupropion (RC 1,59; 95%: ICr: 1,29 à 1,96) mais pas au TSN combiné (RC 1,06; 95% IC: 0,75 à 1,48). Le TSN combiné obtenait également de meilleurs résultats que les formulations simples¹.

Sécurité

Le bupropion est assorti d’un risque de crises d’épilepsie d’environ 1 par 1 000/1 500 utilisateurs¹. Une augmentation possible du risque de troubles neurospychiatriques ainsi que des complications cardiovasculaires potentielles ont été évoquées dans le cas du bupropion et de la varénicline, Cependant, les chercheurs de la revue Cochrane n’ont trouvé aucune donnée probante à ce sujet dans les études.¹

Conclusion de la synthèse Cochrane

Des thérapies de sevrage tabagique pharmacologiques (TSN simple ou combiné, bupropion et varénicline) « ont démontré dans des ECR qu’elles augmentent les chances d’arrêt du tabac. […] Le TSN combiné et la varénicline sont tout aussi efficaces. […] Sur la base des données probantes issues des ECRs actuels, aucun des traitements ne semble avoir d’incidence en termes d’effets indésirables susceptibles de limiter leur usage. »¹

    Produits de sevrage tabagique disponibles sur le marché belge

En guise de référence, nous donnons ci-dessous les coûts des traitements et les remboursements de ces produits en Belgique. Les prix sont extraits du Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (www.cbip.be) et de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI, www.inami.fgov.be).

• Varénicline (Champix®): €246,99 pour 12 semaines de traitement (starter pack de €49,95 pour les deux premières semaines et 140 comprimés de 1mg (€197,04) pour les 10 semaines restantes).
  La mutuelle rembourse une boîte de 140 comprimés (ticket modérateur ≤€14,5) dans certaines conditions spécifiques. La contribution du patient est donc de €64,45 (starter pack et ticket modérateur).
• Bupropion (Zyban®): €128,14 pour environ 9 semaines de traitement (un starter pack de 30 comprimés de 150mg (€42,20) et une boîte de 100 comprimés de 150mg (€85,94)).
  Le remboursement d’une boîte de 100 comprimés (ticket modérateur ≤ €14,5) est prévu seulement pour les patients de plus de 35 ans qui souffrent de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et dans certaines conditions spécifiques. La contribution du patient s’élève donc à €56,70 (starter pack et ticket modérateur).
• TSN: les substituts nicotiniques sont disponibles sous différentes formes (gommes, comprimés, patchs et inhalateurs) de différentes marques (Nicorette, Nicotinell et Niquitin).
  Les prix s’échelonnent de €7,10 (36 gommes) à €61,26 (21 patchs) par boîte. Le TSN simple et le TSN combiné ne sont pas remboursés. Cependant, « tabakstop/tabacstop » de la Fondation contre le Cancer offre une contribution financière pour 6 semaines de TSN, entre autres aux personnes éligibles à un remboursement préférentiel ou ayant le statut Omnio.2

À titre de comparaison, la consommation d’un paquet de cigarettes par jour pendant dix semaines revient à quelque €400 en Belgique.

Références

1. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.Art.No.:CD009329.DOI: 10.1002/14651858.CD009329.pub2

2. http://www.tabacstop.be/info-pour-fumeurs/comment-arr-ter/remboursement