Traitement endovasculaire de l’anévrisme aortique abdominal

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Chris De Laet, Caroline Obyn

En 2005, le KCE publiait un premier rapport relatif au traitement endovasculaire de l’anévrisme aortique abdominal (Endovascular Abdominal Aorta Aneurysm Repair – EVAR)¹. Récemment, le « College Voor Zorgverzekeringen » (CVZ, Pays-Bas) a publié une mise à jour relative à l’efficacité clinique et au rapport coût-efficacité de l’EVAR². Par ailleurs, le Ludwig Boltzmann Institut (LBI, Autriche) a évalué le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques abdominaux complexes en utilisant des endoprothèses plus sophistiquées (EVAR fenêtrée)³.

CONCLUSIONS DU RAPPORT DU KCE (2005)¹

Un anévrisme aortique est une dilatation d’une partie de l’aorte, généralement dans la région abdominale. Il est plus fréquent chez l’homme et son incidence augmente avec l’âge. La rupture d’un anévrisme aortique abdominal (AAA) est un événement dramatique assorti d’un taux de mortalité élevé. La mortalité annuelle liée à une rupture d’AAA est estimée à 700 décès par an en Belgique.¹
Quand un anévrisme est détecté avant sa rupture, une réparation élective peut être réalisée, soit par chirurgie ouverte, soit par une intervention endovasculaire moins invasive. Celle-ci consiste à introduire une endoprothèse par l’artère fémorale. Étant donné que le risque de rupture est associé au diamètre de l’anévrisme, il est recommandé de procéder à une surveillance attentive avec un contrôle régulier pour les petits anévrismes tandis que l’intervention est indiquée pour les anévrismes supérieurs à 5 - 5,5 cm.¹
En 2005 le rapport du KCE concluait que par rapport à la chirurgie ouverte, l’EVAR était associée à une plus faible mortalité et morbidité dans la période péri-opérative immédiate. Cependant, au cours des deux années suivantes, on constatait un « rattrapage » de ce taux de mortalité chez le patient fragile qui avait survécu à l’intervention initiale. Finalement, il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité et de qualité de vie entre les deux interventions mais l’EVAR était associée à cinq à six fois plus de complications et de ré-interventions. Par conséquent, les patients qui subissent cette intervention ont besoin d’un suivi plus intensif. Parmi les patients qui ne peuvent subir de chirurgie ouverte, aucune différence de mortalité statistiquement significative n’est observée entre l’EVAR et la surveillance attentive. L’EVAR n’est pas coût-efficace par rapport à la chirurgie ouverte, principalement en raison du prix élevé de l’endoprothèse et des ré-interventions nécessaires.
En règle générale, la mortalité est plus élevée dans les centres qui procèdent à peu de procédures endovasculaires ou autres.
Le rapport du KCE ne recommandait pas la généralisation de l’EVAR mais plutôt la poursuite prudente de l’expérimentation combinée à un enregistrement et à un suivi minutieux de toutes les interventions de l'AAA tant avec la chirurgie classique qu’avec l’EVAR afin de collecter davantage de données probantes. Il était aussi recommandé de pratiquer l’EVAR seulement dans un nombre limité de centres qui possèdent assez d’expérience et un volume suffisant d’interventions.

DONNEES PROBANTES RECENTES

Revue systématique de littérature par le CVZ, Pays-Bas²

En septembre 2013, le CVZ a publié les résultats d’une revue systématique de littérature comprenant plusieurs nouveaux essais cliniques et méta-analyses. Ses résultats sont conformes aux conclusions du KCE de 2005 : « l’EVAR présente clairement des avantages à court terme. Les patients subissant ce traitement présentent un taux de survie à court terme supérieur à celui des patients avec chirurgie ouverte, ainsi qu’un séjour de plus courte durée au service de soins intensifs. Cependant, à plus long terme, le taux de survie est équivalent en comparaison avec la chirurgie ouverte et l’EVAR est associée à un taux plus élevé de ré-interventions. »

Il conclut aussi que « …il est peu probable que l’EVAR s’avère rentable par rapport à une chirurgie AAA ouverte ou une surveillance attentive. L’EVAR engendre en effet plus de coûts en raison du prix élevé des endoprothèses, du nombre de ré-interventions et de l’absence de taux de survie supérieur. » Par ailleurs, « …les résultats du traitement d’AAA non complexe varient entre les centres néerlandais ». En raison de cette variation, le CVZ affirme qu’il est « …souhaitable que la profession médicale élabore des protocoles pour affiner les indications et les exigences de qualité pour les spécialistes et les centres ».

Entretemps, en mai 2013, trois organisations professionnelles néerlandaises ont publié un document commun relatif aux indications, aux protocoles de qualité et aux critères de volume.² Les centres qui pratiquent l’EVAR non complexe devraient réaliser au moins 20 interventions AAA (ouvertes ou EVAR) et davantage pour les procédures d’EVAR complexes de type fenêtrée.

En janvier 2013, l’enregistrement national de toutes les procédures d’intervention d’AAA a été lancé.

Revue des données scientifiques sur les procédures d’EVAR complexes par le LBI, Autriche³

Ce rapport donne « …un aperçu des données probantes disponibles relatives aux procédures d’EVAR complexe avec endoprothèse fenêtrée ou multibranches ». Le rapport coût-efficacité n’a pas été évalué.

Le rapport indique qu’« …en raison du type d’études (séries de cas sans groupe contrôle), aucune conclusion directe ne peut être tirée sur l’efficacité de l’intervention ». Cependant, « aucune méthode (chirurgie ouverte, endoprothèse conventionnelle, fenêtrée ou multibranches) n’a montré un avantage en termes de survie pour les patients. »

Le LBI conclut que « …l’inclusion de ces procédures dans la liste des prestations hospitalières est recommandée mais avec des restrictions. La pose d’endoprothèses fenêtrées ou multibranches est recommandée pour les patients inopérables par chirurgie ouverte, présentant un anévrisme de diamètre ≥ 5,5 cm et pour qui cette intervention représente la seule alternative à l’exclusion de l’anévrisme. L’intervention devrait être effectuée exclusivement dans des centres spécialisés avec un volume annuel minimum d’interventions. De plus, elle devrait être associée à l’enregistrement de données pertinentes ».

SITUATION ACTUELLE EN BELGIQUE

Depuis le mois de septembre 2009, l’EVAR non complexe est remboursée dans la nomenclature, seulement pour des indications spécifiques, avec un enregistrement obligatoire de données. A partir du résumé hospitalier minimum, nous estimons que le nombre total de réparations électives de l’AAA (sans rupture) est d’environ 1 500 par an. Au fil des années, le nombre d’EVAR est passé de 320 procédures en 2003 à quelque 900 en 2011, exécutées dans 79 centres. En 2013, cela représente déjà 1 382 procédures (>90% de toutes les réparations AAA). De nombreux centres effectuent moins de dix procédures EVAR par an.

Depuis mars 2012, la réparation AAA complexe (EVAR fenêtrée) est financée moyennant des conventions entre l’INAMI et quatorze centres de chirurgie vasculaire, avec également une obligation d’enregistrer les données. Environ 40 interventions de ce type ont été exécutées dans les 18 premiers mois.

REFERENCES

1. Bonneux L, Cleemput I, Vrijens F, Vanoverloop J, Galloo P, Ramaekers D. HTA Traitement électif de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA). Bruxelles: Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE); 2005 22/11/2005. KCE Reports 23 Disponible en suivant le lien https://kce.fgov.be/fr/publication/report/le-traitement-électif-endovasculaire-de-lanévrysme-de-laorte

2. College voor Zorgverzekeringen. Standpunt Gepast gebruik endovasculaire behandeling van de abdominale aneurysmata van de aorta. Diemen, Nederland: 2013.  Terug te vinden op: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2013/09/26/gepast-gebruik-endovasculaire-behandeling-van-de-abdominale-aneurysmata-van-de-aorta

3. Ludwig Boltzmann Institut. Endovaskuläre Versorgung komplexer Aortenanévrismeen mit gefensterten oder verzweigten Prothesen. Vienne, Autrichea: 2013 Mars 2013. Disponible en suivant le lien http://eprints.hta.lbg.ac.at/1004/1/DSD_69.pdf