Depuis quelques années, les « nouveaux anticoagulants oraux » (NOAC) se sont imposés à grand renfort de marketing pour le traitement préventif de l’AVC ischémique chez les patients porteurs de fibrillation auriculaire. Ils sont indéniablement d’un usage plus pratique que les antivitamines K (AVK) puisqu’ils ne nécessitent plus de prises de sang de contrôle tous les mois. Ils sont aussi présentés comme plus efficaces que ces derniers mais cette supériorité ne se chiffre qu’en…dixièmes de pourcents, et ne se vérifie qu’à la condition qu’ils soient utilisés de manière rigoureuse (càd comme dans les essais cliniques).
Visionner en vidéo l’explication détaillée de Hans Van Brabandt, cardiologue au KCE
C’est bien là que le bât blesse. Car notre étude montre que, dans la vie réelle, une proportion importante (43%) des patients belges reçoivent des doses de NOAC réduites, dont on ne sait pas si elles sont d’une efficacité équivalente à celle des AVK. De surcroît, étant donné l’absence de monitoring de routine, le médecin n’est plus en mesure de vérifier que son patient est correctement anticoagulé. Il est donc à craindre que bien des patients sous NOAC soient en réalité moins bien protégés que sous AVK.
Le KCE s’inquiète aussi des effets à long terme des NOAC, encore méconnus, alors que ces médicaments sont théoriquement prescrits pour 10 ans, 20 ans, voire davantage.
Enfin, le KCE dénonce l’influence grandissante de l’industrie dans la rédaction des guidelines et des nombreux conflits d’intérêt qui entachent ces documents. Il réfute notamment les modifications des seuils à partir desquels il est recommandé de traiter. Ainsi, les guidelines laissent planer le flou autour des patients qui ont un score de risque CHA2DS2-VASc de 1 (hommes) ou 2 (femmes). Pourtant, une analyse rigoureuse des chiffres démontre que, chez ces patients, le risque d’AVC que l’on cherche à éviter est à peu près équivalent au risque d’hémorragie dû au traitement (par AVK ou NOAC). Dès lors, est-il bien judicieux de les exposer au risque d’hémorragie cérébrale alors que leur risque de thrombose est faible ?
Le rapport en quelques chiffres
La diminution du risque d’hémorragie cérébrale avec les NOAC par rapport aux AVK est de 0,2 à 0,3% par an.
Si l’on additionne le nombre d’AVC que le traitement a permis d’éviter et le nombre d’hémorragies qu’il a causées, on dénombre avec les NOAC – en fonction de la molécule et de la dose – entre 0,1% de plus et 0,6% de moins d’incidents par an qu’avec les AVK. Notons qu’il s’agit là des chiffres « optimistes » obtenus dans les conditions très strictes des études cliniques.
Par contre, dans la vie réelle, et contrairement à ce qui était attendu, l’adhérence thérapeutique n’est pas meilleure avec les NOAC qu’avec les AVK : la fréquence des arrêts de traitement est similaire (20 à 30%) dans les deux classes de médicaments.
Le KCE pose dès lors la question du prix : les NOAC représentent pour notre assurance maladie un coût annuel supplémentaire qui avoisine les 100 millions d’euros. Au vu de ce qui précède, est-on certain que cet argent est dépensé à bon escient ?
Lire la synthèse en français du rapport (KCE Reports 279Bs) (775.46 Ko) "pdf"
