À l’heure actuelle, les deux principales sources de financement des hôpitaux belges sont le budget des hôpitaux des autorités fédérales et les retenues effectuées sur les honoraires des médecins hospitaliers pour couvrir les frais de fonctionnement associés à leurs prestations. Avec le temps, la manière dont le budget des hôpitaux est ventilé entre les différents établissements est devenue extrêmement complexe et opaque. Le ministre Vandenbroucke prévoit donc une réforme de ce système, avec pour pierre angulaire un forfait all-in (« tout compris ») par pathologie et par admission. Chaque hôpital toucherait alors un montant forfaitaire en fonction de la (gravité de la) pathologie du patient, qui couvre l’ensemble des frais liés aux soins. Le calcul de ces forfaits repose sur les frais réels. Les frais de fonctionnement recouvrent des frais directs, comme par exemple ceux qui touchent à l’encadrement en personnel ou à l’appareillage médical. En sus de ces frais directs, il convient toutefois aussi de prendre en compte des frais dits indirects, comme par exemple les frais d’entretien des locaux ou le coût du personnel administratif. Le KCE a été chargé de calculer ces coûts indirects des hôpitaux sous la forme d’un pourcentage de majoration des coûts directs. Il constate qu’il existe des différences considérables d’un hôpital à l’autre dans la manière de rapporter les coûts, mais aussi qu’il vaudrait mieux fixer un pourcentage de majoration pour chaque service ou groupe de services hospitaliers plutôt qu’un pourcentage de majoration global. Pour ce calcul, le KCE plaide en faveur d’un nouveau template détaillé pour la collecte des données de coûts, à compléter par un échantillon représentatif de différents types d’hôpitaux.
Plus personne n’en doute : le financement des hôpitaux aurait d’urgence besoin d’être réformé. À l’heure actuelle, les deux principales sources de financement des hôpitaux sont d’une part le budget des hôpitaux des autorités fédérales (ce que l’on appelle le Budget des Moyens Financiers ou BMF), d’autre part des retenues sur les honoraires des médecins hospitaliers, qui doivent servir à couvrir les frais de fonctionnement.
Les retenues sur les honoraires…
Le montant concret des retenues sur les honoraires n’est toutefois pas fixé par la loi, mais négocié individuellement dans chaque hôpital entre les médecins et la direction. Ce système est parfois source de conflits, alimentés notamment par un manque de données concernant les frais réels associés aux prestations médicales.
… et le budget fédéral des hôpitaux
Le budget des hôpitaux (BMF) est un budget fermé qui est fixé chaque année par le Service Public Fédéral (SPF) Santé publique, puis réparti entre les différents hôpitaux. Le fait qu’il s’agisse d’une enveloppe fermée permet d’éviter les dépassements budgétaires.
Au fil des années, le mode de répartition de ce budget est devenu extrêmement complexe et opaque.
Évoluer vers un forfait all-in par pathologie et par admission, et réformer la nomenclature
Les projets de réforme actuellement en préparation prévoient que le système existant soit remplacé par un forfait all-in par pathologie et par admission. L’hôpital toucherait alors un montant forfaitaire en fonction de la pathologie et de son niveau de gravité (APR-DRG/SOI), calculé sur la base des frais engagés par un établissement de soins pour dispenser les soins à un patient. Il est donc capital de dresser un tableau complet de ces frais.
Calcul des frais de fonctionnement directs et indirects
Trois équipes de recherche (de la KU Leuven, de l’ULB et de Möbius) se chargeront, pour chaque prestation médicale, de distinguer la part professionnelle des frais de fonctionnement directs. Pour la part professionnelle, la « lourdeur » de chaque prestation sera établie sur la base de critères objectifs, en déterminant la complexité, la durée et le risque d’une prestation donnée pour les confronter à ceux des autres prestations médicales. Les trois équipes développeront aussi une échelle de valeur relative pour les frais de fonctionnement directs.
Pour obtenir un tableau exhaustif de l’ensemble des frais des hôpitaux, le ministre Vandenbroucke a chargé le KCE de calculer les coûts indirects sous la forme d’un pourcentage de majoration des coûts directs. Un pourcentage de majoration de 20 %, par exemple, signifie qu’un coût direct de 100 € est majoré de 20 % de coûts indirects. Le coût de fonctionnement total s’élève alors à 120 €.
Privilégier des pourcentages de majoration différents en fonction des services
Le KCE a utilisé pour son analyse les données 2019 de la base de données Finhosta du SPF Santé publique, qui est actuellement la seule source d’information disponible dans notre pays concernant les coûts directs et indirects de l’ensemble des hôpitaux belges. Il s’est toutefois avéré que ces données présentent plusieurs limitations. Il existe par exemple des différences considérables dans la manière dont les hôpitaux enregistrent les coûts dans Finhosta, qui s’expliquent par des différences organisationnelles entre établissements et par des directives trop peu détaillées pour l’enregistrement. En outre, il n’est pas toujours possible d’opérer une distinction précise entre coûts directs et indirects.
Le KCE a commencé par calculer un pourcentage de majoration global, puis des pourcentages spécifiques pour certains (groupes de) services, appelés « centres de frais » dans Finhosta.
Il a constaté que les pourcentages de majoration étaient parfois très différents d’un centre de frais (ou d’un groupe de centres de frais) à l’autre, et variaient par exemple fortement entre les unités de soins, la pharmacie et les consultations. Des différences marquées étaient également observées entre hôpitaux par exemple pour les consultations, la salle des plâtres et la salle d’accouchement, tandis que la variabilité était limitée pour les services de soins intensifs ou de biologie clinique, notamment.
Il ressort de ce qui précède qu’il est important d’appliquer à des services différents des pourcentages de majoration différents, plutôt que d’utiliser un pourcentage global unique. Les pourcentages de majoration concrets et les services hospitaliers auxquels ils s’appliquent relèvent toutefois de choix politiques.
Template de coûts pour un échantillon d’hôpitaux
Une étape importante dans la détermination du forfait par DRG est l’attribution d’une valeur monétaire aux moyens utilisés pour le traitement d’un patient. Dans la plupart des pays, ce tarif par DRG est déterminé sur la base des coûts moyens d’un échantillon (parfois tournant) d’hôpitaux.
En raison des limitations des données Finhosta, le KCE plaide donc en faveur de l’élaboration d’un (nouveau) template de coûts détaillé dans lequel pourraient être introduits les frais d’un échantillon représentatif de différents types d’hôpitaux, et qui puisse être utilisé pour le calcul des différents pourcentages de majoration. Un tel template pourrait aussi être utile dans le cadre de mises à jour régulières de la nomenclature ou des tarifs par DRG, ou pour d’autres études de coûts.
Besoin de choix politiques
Bien des choix politiques devront encore être posés avant qu’une ventilation du budget des hôpitaux sur la base d’un montant par pathologie (DRG) ne soit possible dans la pratique.
Une décision devra par exemple être prise quant à la portée de ce financement : quels sont les frais, groupes de patients, produits et services, etc. qui y sont ou non inclus ? Ce choix déterminera inévitablement comment sont couverts les coûts indirects : par le biais du montant par DRG, ou via un financement distinct.
