De twee belangrijkste bronnen voor de financiering van de Belgische ziekenhuizen zijn vandaag het ziekenhuisbudget van de federale overheid en de afhoudingen op de erelonen van ziekenhuisartsen, om de kosten voor het verlenen van de medische prestaties (praktijkkosten) te dekken. De manier waarop het ziekenhuisbudget over de ziekenhuizen wordt verdeeld, is in de loop der jaren erg complex en ondoorzichtig geworden. Minister Vandenbroucke voorziet dan ook een hervorming hiervan, met als belangrijkste element de invoering van een zogenaamd ‘all-in pathologieforfait per opname’. Elk ziekenhuis ontvangt dan een forfaitair bedrag per (ernst van de) aandoening van de patiënt, dat alle zorggerelateerde kosten omvat. De berekening van deze forfaits is gebaseerd op de werkelijke kosten. De praktijkkosten omvatten directe kosten, zoals de benodigde personeelsomkadering of medische apparatuur. Daarnaast dienen ook indirecte kosten in rekening te worden gebracht, zoals onderhoud van lokalen of kosten voor administratief personeel. Aan het KCE werd gevraagd om deze indirecte ziekenhuiskosten te berekenen, als een mark-up of toeslagpercentage op de directe kosten. Het stelde vast dat er aanzienlijke verschillen zijn tussen de ziekenhuizen in de manier waarop ze hun kosten aangeven, en dat er voor elke afdeling of groep van afdelingen best een mark-up percentage wordt berekend, in plaats van één globaal percentage. Voor deze berekening pleit het KCE voor een nieuwe, gedetailleerde kostentemplate, in te vullen door een representatieve steekproef van verschillende types ziekenhuizen.
Niemand twijfelt er nog aan dat de ziekenhuisfinanciering dringend aan hervorming toe is. De twee belangrijkste bronnen van de huidige ziekenhuisfinanciering zijn het ziekenhuisbudget van de federale overheid (dat het Budget van Financiële Middelen (BFM) wordt genoemd) en de afhoudingen op de erelonen van de ziekenhuisartsen, om de praktijkkosten te dekken.
Afhoudingen op de erelonen ….
De grootte van deze afhoudingen wordt echter niet bij wet geregeld, maar wordt in elk ziekenhuis apart onderhandeld tussen artsen en directie. Dit zorgt soms voor conflicten, mede veroorzaakt door een gebrek aan data over de reële kosten van medische prestaties.
…. en het federale ziekenhuisbudget
Het ziekenhuisbudget (BFM) is een gesloten budget dat jaarlijks wordt vastgelegd door de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, en dat wordt verdeeld onder de ziekenhuizen. Door dit gesloten budget worden budgetoverschrijdingen vermeden.
De manier waarop het budget wordt verdeeld, is in de loop der jaren erg complex en ondoorzichtig geworden.
Naar een all-in pathologieforfait per opname en een hervorming van de nomenclatuur
De huidige hervormingsplannen voorzien dat het huidige systeem zal worden vervangen door een zogenaamd all-in pathologieforfait per opname. Het ziekenhuis ontvangt dan een forfaitair bedrag per aandoening en ernstgraad (of APR-DRG/SOI), gebaseerd op de kosten die een ziekenhuis maakt om zorg te verlenen aan een patiënt. Het is bijgevolg essentieel om deze kosten in hun totaliteit in kaart te brengen.
Berekenen van de directe en indirecte praktijkkosten
Drie onderzoeksteams (van KU Leuven, ULB en Möbius) zullen voor elke medische prestatie het professionele gedeelte onderscheiden van de directe praktijkkosten. Voor het professionele gedeelte zullen ze de ‘zwaarte’ van elke medische prestatie objectiveren: ze zullen nagaan wat de complexiteit, duurtijd en het risico van een bepaalde medische prestatie is en dit afwegen ten opzichte van andere medische prestaties. Ook voor de directe praktijkkosten zullen de teams een relatieve waardenschaal berekenen.
Om een volledig beeld te krijgen van alle ziekenhuiskosten vroeg minister Vandenbroucke aan het KCE om de indirecte kosten te berekenen als een mark-up (of toeslag)percentage op de directe kosten. Een mark-up percentage van 20%, bijvoorbeeld, betekent dat een directe kost van € 100 verhoogd wordt met 20% aan indirecte kosten. De totale praktijkkosten bedragen dan € 120.
Verschillende mark-up percentages voor verschillende diensten aanbevolen
Het KCE gebruikte gegevens van 2019 uit de Finhosta databank van de FOD Volksgezondheid. Dit is momenteel de enige beschikbare bron in ons land voor de directe en indirecte kosten van alle Belgische ziekenhuizen. Deze gegevens bleken echter meerdere beperkingen te hebben. Zo zijn er aanzienlijke verschillen tussen de ziekenhuizen in de manier waarop ze hun kosten in Finhosta ingeven. Dit komt door organisatorische verschillen tussen de ziekenhuizen en onvoldoende gedetailleerde richtlijnen omtrent de registratie. Bovendien kunnen de kosten niet altijd nauwkeurig worden ingedeeld in directe en indirecte kosten.
Het KCE berekende eerst een globaal mark-up percentage, en vervolgens specifieke percentages voor bepaalde (groepen van) diensten, ‘kostenplaatsen’ in Finhosta genoemd.
Het stelde vast dat er soms grote verschillen in mark-up percentages tussen (groepen van) kostenplaatsen waren. Zo varieerde het mark-up percentage aanzienlijk tussen de verpleegeenheden, apotheek of consultaties. Ook tussen de ziekenhuizen waren er grote verschillen voor bv. de consultaties, de gipskamer en het bevallingskwartier. De variabiliteit was dan weer beperkt voor o.a. intensieve zorgen en klinische biologie.
Dit wijst op het belang van het gebruik van verschillende mark-up percentages voor verschillende diensten, in plaats van een globaal percentage. Het bepalen van de concrete mark-up percentages, en de ziekenhuisdiensten waarop ze worden toegepast, zijn echter een beleidskeuze.
Kostentemplate voor een steekproef van ziekenhuizen
Een belangrijke stap bij het bepalen van het forfaitaire DRG-tarief, is het geven van een monetaire waarde aan de middelen die worden gebruikt voor de behandeling van een patiënt. In de meeste landen bepalen de gemiddelde kosten van een (soms roterende) steekproef van ziekenhuizen het tarief per DRG.
Wegens de beperkingen van de Finhosta gegevens, pleit het KCE daarom ook voor de ontwikkeling van een (nieuwe) gedetailleerde kostentemplate waarmee een representatieve steekproef van verschillende types ziekenhuizen kosten kan aangeven, en die kan worden gebruikt voor de berekening van de verschillende mark-up percentages. De template kan ook nuttig zijn voor regelmatige updates van de nomenclatuur, de DRG-tarieven of voor andere kostenstudies.
Beleidsbeslissingen nodig
Er moeten nog veel beleidsbeslissingen worden genomen voordat er een verdeling van het ziekenhuisbudget op basis van een bedrag per aandoening (DRG) mogelijk is.
Zo is een beslissing nodig over de draagwijdte van deze financiering: welke kosten, patiëntengroepen, producten en diensten, enz. worden inbegrepen en welke worden uitgesloten? Deze keuze bepaalt onvermijdelijk hoe indirecte kosten worden gefinancierd: als onderdeel van het bedrag per DRG of via een aparte financiering.
