Is er een verband tussen de uitkomst van een operatie en het aantal operaties (volume) dat door een chirurg of in een ziekenhuis werd uitgevoerd? Kunnen Belgische gegevens hierop een antwoord geven? Deze pioniersstudie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) toont aan dat dit verband wel degelijk kan bestudeerd worden door middel van de gegevens die nu al regelmatig door de Belgische ziekenhuizen worden ingezameld. De mate waarin er een verband bestaat, verschilt wel van ingreep tot ingreep. Wat de complexe en weinig uitgevoerde chirurgie voor pancreaskanker betreft, raadt het KCE aan om de expertise te centraliseren in een beperkt aantal referentie ziekenhuizen. Voor hartchirurgie zou men de zorgprocessen van de centra met de beste resultaten kunnen gebruiken om de kwaliteit van zorg in alle hartcentra te verbeteren.
In de internationale wetenschappelijke literatuur bestaan er veel studies die aantonen dat chirurgen die vaak een bepaalde ingreep uitvoeren betere resultaten behalen dan zij die minder ervaring hebben met die ingreep. Hun patiënten overlijden minder, hebben minder complicaties en moeten minder in het ziekenhuis worden heropgenomen. Hetzelfde principe geldt ook voor de ziekenhuizen.
Tot nu toe werden er maar weinig Belgische studies uitgevoerd over het verband tussen aantal ingrepen en uitkomst. Het KCE ging na of de bestaande gegevens kunnen worden gebruikt om dergelijke onderzoeken uit te voeren. Hiervoor werden de gegevens van drie databanken (die van ziekenhuizen, mutualiteiten en het Kankerregister) gekoppeld en 12 chirurgische ingrepen bestudeerd, een primeur voor België. Het KCE staat positief tegenover dergelijk gebruik van ziekenhuisgegevens, maar het pleit voor een snellere beschikbaarheid. Momenteel duurt dit 2 tot 3 jaar, waardoor het KCE data van 2004 moest gebruiken. Dit betekent dat de resultaten van deze studie met enige voorzichtigheid moeten geïnterpreteerd worden. Ze houden geen rekening met veranderingen in het gezondheidszorgsysteem die sindsdien plaats vonden: de oprichting van het Kankerregister, het multidisciplinair overleg, minimale volumes voor borstklinieken, ziekenhuisfusies enz.
Kankerchirurgie: centraliseren van de expertise bij pancreaskanker en evalueren van de borstklinieken
Bij pancreaskanker is er duidelijk bewijs dat de resultaten beter zijn in ziekenhuizen of bij chirurgen die jaarlijks minstens 11 van dergelijke ingrepen uitvoeren. Het gaat immers om een complexe, zeldzame operatie met een hoog sterfterisico. Slechts 5 van de 74 ziekenhuizen die jaarlijks deze ingreep uitvoeren bereikten in 2004 het hogervermelde minimum en de overleving was er beter. Daarom adviseert het KCE om de expertise met betrekking tot pancreaskanker chirurgie te centraliseren in een beperkt aantal ziekenhuizen.
Voor slokdarmkanker operaties, een ander voorbeeld van een eerder zeldzame en complexe ingreep met hoog sterfterisico, leverden de Belgische gegevens van 2004 onvoldoende bewijs om centralisatie aan te bevelen. In de wetenschappelijke literatuur wordt centralisatie wel unaniem aanbevolen. Het KCE adviseert daarom om de overlevingscijfers in grote en kleine ziekenhuizen te vergelijken op basis van recentere gegevens die over meerdere jaren lopen.
Voor borstkanker blijkt uit de gegevens van 2004 dat de beslissing om de expertise in borstklinieken te centraliseren gegrond was. De overleving is beter in ziekenhuizen die minstens 150 patiënten per jaar behandelen. Dit minimum werd op Europees niveau vastgelegd en zal vanaf 2011 in België van toepassing zijn voor de erkenning van de borstklinieken. Het KCE beveelt een verdere evaluatie aan van de borstklinieken, met inbegrip van de andere behandelingen (radio-, chemo-en hormoontherapie).
Bij patiënten die geopereerd werden voor darmkanker of longkanker werd er geen verschil in overleving gevonden tussen grote en kleine ziekenhuizen.
Hartchirurgie: identificeren van de zorgprocessen in de ziekenhuizen met de beste resultaten
Hartchirurgie wordt in België uitgevoerd in 29 hartcentra (B2-B3 centra genoemd). Het KCE onderzocht de ziekenhuissterfte na coronaire bypasschirurgie: in de 16 centra die jaarlijks minstens 200 van zulke ingrepen uitvoeren, overlijdt 3% van de patiënten. De 13 centra die dit minimum niet halen, hebben te kampen met meer dan 5% sterfte. Vooraleer een minimaal aantal hartchirurgische ingrepen per centrum aan te bevelen, zouden potentieel negatieve gevolgen hiervan moeten bestudeerd worden. Zulke beslissing zou immers kunnen leiden tot overbelasting van bepaalde ziekenhuizen, met een lagere zorgkwaliteit als gevolg. Het KCE pleit er dan ook voor om eerst na te gaan welke zorgprocessen de centra met de beste uitkomsten toepassen. Zo kan men een strategie ontwikkelen om de zorg in alle ziekenhuizen te verbeteren.
Kwaliteit van zorg verbeteren door feedbacks aan ziekenhuizen en artsen
Door het verband volume-uitkomst te bestuderen kan aan artsen en ziekenhuizen regelmatig feedback worden gegeven over het resultaat van hun behandelingen. Zo kunnen ze hun prestaties vergelijken met die van hun collega’s en kan door een standaardisatie van de praktijken de zorgkwaliteit worden verbeterd. De organisatie van dergelijke feedbacks kan volgens het KCE het beste gebeuren door een instelling met expertise in de koppeling en verwerking van gegevens. Voor kankerchirurgie zou het Kankerregister die rol op zich kunnen nemen.
