Perioperatieve beta-blokkers voor de preventie van chirurgie-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit

KCE has read for you

Hans Van Brabandt

Kernboodschappen

De Cochrane Collaboration onderzocht met een meta-analyse de klinische doeltreffendheid van beta-blokkers die voor, tijdens of na een operatie worden toegediend om chirurgie-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit te voorkomen.¹ Als primaire uitkomstmaat werd de totale mortaliteit genomen, zijnde de sterfte tot 30 dagen na de ingreep door om het even welke oorzaak. De secundaire uitkomstmaten waren de incidentie van acuut myocardinfarct, beroerte, aritmie, hypotensie, congestief hartfalen en verblijfsduur in het ziekenhuis. De uitkomsten voor cardiale en niet-cardiale chirurgie werden afzonderlijk geëvalueerd.

Er werd geen bewijs gevonden dat beta-blokkers bij hartchirurgie een impact hebben op het risico op overlijden. De medicatie biedt wel een bescherming tegen ventriculaire en supraventriculaire hartritmestoornissen, maar het is niet aangetoond dat ze myocardinfarct, beroerte of hartfalen na hartchirurgie voorkomt. Bij andere, niet-cardiale, chirurgie bleek uit een analyse van hoogkwalitatieve trials dat beta-blokkers het risico op overlijden en beroerte zelfs verhogen.

Achtergrond

Cardiovasculaire complicaties komen voor bij 15 tot 24% van de patiënten die een hartoperatie ondergaan. Tot 6% van de patiënten ontwikkelt perioperatief een myocardinfarct. Zelfs bij niet-cardiale heelkunde krijgt ongeveer 4% van de patiënten een hartcomplicatie. Deze verwikkelingen zouden worden veroorzaakt door de verhoging van de hartslag en het verhoogd myocardiaal zuurstofgebruik als gevolg van de sympathische stress geïnduceerd door de ingreep. Om deze complicaties te verminderen wordt daarom het gebruik van beta-blokkers in de perioperatieve periode voorgesteld.¹

In 2009 formuleerde de European Society of Cardiology (ESC) in haar praktijkrichtlijnen over perioperatieve zorg een niveau I aanbeveling (“Er is bewijs en/of een algemeen akkoord dat deze behandeling voordelen biedt en nuttig en doeltreffend is”) voor het gebruik van beta-blokkers bij patiënten die een hoogrisico ingreep moeten ondergaan of waarvan geweten is dat ze een ischemische hartaandoening hebben.² Later bleek deze aanbeveling voornamelijk gebaseerd te zijn op een frauduleuze studie.3 De geüpdate ESC guideline uit 2014 hield er daarom niet langer rekening mee, en het niveau van de aanbeveling werd verlaagd naar IIb (“Nut en werkzaamheid zijn minder goed aangetoond”).4 De Cochrane review, waarover sprake in het huidige document, sluit eveneens de frauduleuze studie uit.

Meta-analyse door de Cochrane Collaboration

Scope

Met deze review wilde men de impact bestuderen van perioperatieve beta-blokkers op chirurgie-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit bij ingrepen onder algemene anesthesie bij volwassenen. 
De auteurs definieerden de “perioperatieve periode” als de periode tussen 30 dagen voor en 30 dagen na de ingreep. Beta-blokkers konden in pilvorm of via een infuus worden toegediend, voor of tijdens de operatie, of ten laatste op het einde van de eerste dag na de ingreep. Incidenten werden als “perioperatief” bestempeld als zij zich voordeden tussen het instellen van de anesthesie en 30 dagen na de operatie.

Methoden

We beoordeelden de methodologie van de systematische review met behulp van het AMSTAR instrument. Dit resulteerde in een score van 10/11, wat wijst op een uitstekende kwaliteit.

De review nam enkel gerandomizeerd gecontroleerde trials (RCT’s) in aanmerking die werden gepubliceerd tot juni 2013: 89 RCT’s met 19 211 deelnemers werden geselecteerd. 53 van deze RCT’s betroffen hartchirurgie, de 36 andere hadden betrekking op niet-cardiale ingrepen.

De primaire uitkomstmaat was de totale mortaliteit tot 30 dagen na de ingreep (of voor ontslag uit het ziekenhuis). De secundaire uitkomstmaten waren de totale mortaliteit op lange termijn, cardiale mortaliteit, acuut myocardinfarct (AMI), myocardiale ischemie, cerebrovasculaire complicaties (transiënte ischemische aanval, beroerte), maligne ventriculaire aritmie, supraventriculaire aritmie (atriale fibrillatie, flutter), ernstige bradycardie, hypotensie, congestief hartfalen, duur van hospitalisatie, levenskwaliteit en zorgkost.
Twee onderzoekers selecteerden afzonderlijk van elkaar de studies en data. Voor elke uitkomstmaat werden data gepoold en gemeta-analyseerd, en voor de beoordeling van de evidence werd de GRADE methodologie gebruikt.

Resultaten

Voor hartchirurgie werd er geen duidelijk bewijs gevonden dat beta-blokkers een effect hebben op de totale mortaliteit: het relatieve risico (RR) bedroeg 0.73 (95% CI 0.35 tot 1.52). Ze verminderen wel significant het optreden van ventriculaire en van supraventriculaire aritmie. Het RR voor ventriculaire aritmie bedroeg 0.37 (95% CI: 0.24 tot 0.58), met een number needed to treat (NNT) per vermeden aritmie van 29. Voor supraventriculaire aritmie was er een  RR van 0.44 (95% CI: 0.36 tot 0.53) en een NNT van 6. Voor de andere bestudeerde uitkomsten was er geen duidelijk bewijs van effect.

Bij andere, niet-cardiale chirurgie doen beta-blokkers mogelijk de totale mortaliteit toenemen. De analyse van alle studies samen toonde dit niet significant aan (RR 1.24, [95% CI 0.99 to 1.54]), maar een meta-analyse van enkel studies met een laag risico op bias wees wel op een significante verhoging van de totale mortaliteit: RR 1.27 (95% CI: 1.01 tot 1.59). De number needed to harm (NNH) was 189.

Beta-blokkers bij niet-cardiale chirurgie doen mogelijk eveneens het aantal cerebrovasculaire incidenten toenemen. Terwijl geen duidelijk effect werd aangetoond door een meta-analyse van alle trials (RR 1.59 [95% CI: 0.93 tot 2.71]) wees een meta-analyse van studies met een laag risico op bias echter op een significante verhoging van cerebrovasculaire incidenten: RR 2.09 (95% CI: 1.14 tot 3.82), met een NNH van 255. Beta-blokkers deden ook het aantal gevallen van hypotensie and bradycardie aanzienlijk toenemen. Beta-blokkers verminderen wel het aantal gevallen van acuut myocardinfarct: RR 0.73 (95% CI: 0.61 tot 0.87), met een NNT van 72, en van supraventriculaire aritmie: RR 0.72 (95% CI: 0.56 tot 0.92), met een NNT van 111.

Conclusie van de auteurs

De perioperatieve toediening van beta-blokkers speelt nog steeds een rol bij hartchirurgie omdat ze de incidentie van postoperatieve supraventriculaire en ventriculaire aritmieën aanzienlijk kan verminderen. Hun impact op mortaliteit, AMI, beroerte, congestief hartfalen, hypotensie en bradycardie blijft echter onduidelijk.

Bij niet-cardiale chirurgie toonden de beste studies een significante verhoging van de totale sterfte en het aantal beroertes aan. Omdat de kwaliteit van het geleverde bewijs nog steeds laag tot matig is, is er meer onderzoek nodig voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken. De aanzienlijke vermindering van het aantal supraventriculaire aritmieën en AMI’s lijkt te worden teniet gedaan door de mogelijke stijging van de mortaliteit en het aantal beroertes.

Referenties

1. Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, Schlager O, Wildner B, Azar D, et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD004476.
2. Task Force for Preoperative Cardiac Risk A, Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac S, European Society of C, Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-812.
3. Cole GD, Francis DP. Perioperative beta blockade: guidelines do not reflect the problems with the evidence from the DECREASE trials. BMJ. 2014;349:g5210.
4. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, Hert SD, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431.